fjコンサルタンツ 経営情報Blog

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初歩的なミスの再発防止は深さを求める

青菜

【fjconsultants365日Blog:4,076投稿目】
~経営には優先順位がある~経営コンサルタント藤原毅芳執筆

ありえない失敗が発生する

こんなこと、普通は発生しないのに。
どうやっても、こんな作業はしないはずなのに。
この手順ではできないはずなのに、どうしてこのように行動したのか。

「ありえない失敗」
が発生するのが仕事です。
そのありえない失敗を防ぐのが再発防止です。
「今後は注意する」
では防げません。

その点を考えてみたいと思います。

青菜

たとえばこのような感じ

ありえない失敗とは、たとえば、
『見晴らしの良い場所で衝突事故が発生する』
ようなものです。

相手のクルマも見えているのに、どうして
出合い頭の衝突をするのか。
この場合は、同じスピードで動いているクルマは
視野に入っているが、景色に溶け込んでしまい
見落としてしまうという目の錯覚が原因です。
(コリジョンコース現象:Collision Course)

締め忘れ

仕事では、ベテランが陥る錯覚や慣れが原因で
発生してしまうミス・失敗があります。

先日も、単純なボルトの締め忘れが原因のミスが
報告されていました。

「ありえないよな」
「見ればわかるのに」
「どうしてこんなことが起こるの?」
と感想が出ていました。

あまりにも初歩的なミスでした。
作業したのは、ベテランスタッフ。
初心者ではなりません。
それなのに、こんなミスが発生する。

鳥

再発防止と言われても

あまりにも初歩的なミスなので再発防止を求めても
「そうは言われても、注意するしかないし」
「チェックするしかないし」
となかなか意見が出ませんでした。

もともと、検査をしていなかったわけではなく
検査する範疇に入っていない箇所だっただけ。
さすがに締め忘れはないだろう、と検査する人は
そこまで見ていなかった。

今後は作業する人とは別の人が検査範囲を広げ
さらに写真撮影をするという再発防止策に落ち着きました。

まとめ

ありえない失敗は仕事ではつきもの。
犯人探しをするのではなく、これから将来に向かって
何をするのか。
何ができるのか。
再発防止の視点で考え、対応していくだけです。

こうした議論は、「徹底する」「注意する」「確認する」
「チェックする」といった言葉で終了してしまいがち。
しかし、それでは意味が薄い議論になります。

そこから、一層議論を深めるために
「それでは再発防止になりません」
「再発防止できる内容を考えて」
と促すと議論が深い地点へ目指していきます。

議論を深くするには、視点を深くしていく。
求める深度を深くすると今まで以上な話し合いになって
いくのです。