【fjconsultants365日Blog】fjコンサルタンツ 藤原毅芳執筆
ありえない失敗が発生する
こんなこと、普通は発生しないのに。
どうやっても、こんな作業はしないはずなのに。
この手順ではできないはずなのに、どうしてこのように行動したのか。
「ありえない失敗」
が発生するのが仕事です。
そのありえない失敗を防ぐのが再発防止です。
「今後は注意する」
では防げません。
その点を考えてみたいと思います。
たとえばこのような感じ
ありえない失敗とは、たとえば、
『見晴らしの良い場所で衝突事故が発生する』
ようなものです。
相手のクルマも見えているのに、どうして
出合い頭の衝突をするのか。
この場合は、同じスピードで動いているクルマは
視野に入っているが、景色に溶け込んでしまい
見落としてしまうという目の錯覚が原因です。
（コリジョンコース現象：Collision Course）
締め忘れ
仕事では、ベテランが陥る錯覚や慣れが原因で
発生してしまうミス・失敗があります。
先日も、単純なボルトの締め忘れが原因のミスが
報告されていました。
「ありえないよな」
「見ればわかるのに」
「どうしてこんなことが起こるの？」
と感想が出ていました。
あまりにも初歩的なミスでした。
作業したのは、ベテランスタッフ。
初心者ではなりません。
それなのに、こんなミスが発生する。
再発防止と言われても
あまりにも初歩的なミスなので再発防止を求めても
「そうは言われても、注意するしかないし」
「チェックするしかないし」
となかなか意見が出ませんでした。
もともと、検査をしていなかったわけではなく
検査する範疇に入っていない箇所だっただけ。
さすがに締め忘れはないだろう、と検査する人は
そこまで見ていなかった。
今後は作業する人とは別の人が検査範囲を広げ
さらに写真撮影をするという再発防止策に落ち着きました。
まとめ
ありえない失敗は仕事ではつきもの。
犯人探しをするのではなく、これから将来に向かって
何をするのか。
何ができるのか。
再発防止の視点で考え、対応していくだけです。
こうした議論は、「徹底する」「注意する」「確認する」
「チェックする」といった言葉で終了してしまいがち。
しかし、それでは意味が薄い議論になります。
そこから、一層議論を深めるために
「それでは再発防止になりません」
「再発防止できる内容を考えて」
と促すと議論が深い地点へ目指していきます。
議論を深くするには、視点を深くしていく。
求める深度を深くすると今まで以上な話し合いになって
いくのです。
